Manejo médico de los fibromas uterinosguia nov16

Los fibromas uterinos son los tumores benignos más comunes en mujeres. Están asociados a sangrado menstrual abundante o prolongado, sangrado uterino anormal, anemia resultantAbuso de sustancias durante el embarazoe, dolor pélvico, infertilidad y/o abortos recurrentes. Aunque el tratamiento definitivo de estos tumores es quirúrgico, existen tratamientos médicos considerados como la primera línea de tratamiento para preservar la fertilidad y retrasar o evitar la cirugía. Este es un resumen del artículo de revisión publicado en Obstetrics & Gynecology Science en el 2018, y busca brindar información sobre las opciones terapéuticas disponibles para tratar los fibromas uterinos sintomáticos.

Puntos destacados:

 

  • Los fibromas uterinos (leiomiomas o miomas), son tumores monoclonales benignos, que a su vez son los tumores benignos más comunes en mujeres.
    • Cerca del 60% de las mujeres en edad reproductiva tienen fibromas uterinos y 80% de las mujeres desarrolla la enfermedad a lo largo de la vida.
    • No se conocen bien las causas de porqué se desarrollan y crecen los fibromas, pero existen factores asociados muy estudiados como los promotores de crecimiento y los esteroides sexuales, estrógeno y progesterona.
  • La prevalencia de los fibromas aumenta con la edad hasta la menopausia, con un pico de incidencia en la cuarta década de la vida, en la raza negra y en mujeres con obesidad.
    • Factores reproductivos asociados: nuliparidad, menarquia temprana, uso de anticonceptivos orales antes de los 16 años.
    • Factores ambientales asociados: dieta, principalmente deficiencia de vitamina D, y toxinas ambientales.
    • Reducción del riesgo: consumo abundante de frutas, vegetales, lácteos con bajo contenido graso.
  • La mayoría de los fibromas uterinos no producen síntomas y no requieren intervención. Sin embargo, es aconsejable que las pacientes tengan seguimiento médico para documentar la estabilidad del tamaño y crecimiento de los mismos.
    • Cuando las pacientes son sintomáticas, el número, tamaño y/o localización de los fibromas es determinante para las manifestaciones clínicas.
    • Síntomas asociados a los fibromas uterinos: sangrado menstrual abundante, dolor o discomfort pélvico, dismenorrea, dolor no cíclico, síntomas urinarios, fatiga, estreñimiento.
    • La asociación entre infertilidad y fibromas aumenta con la edad.

Tratamiento:

La elección del tratamiento va a depender de los objetivos de la paciente, de la eficacia y necesidad de intervenciones repetidas.

Tratamiento médico de los fibromas uterinos sintomáticos:

  • Anticonceptivos orales combinados:
    reducen el sangrado menstrual, principalmente por sus efectos supresores en la proliferación endometrial. No tienen efecto en reducir el volumen del fibroma o tamaño uterino.
    • A pesar de que no hay evidencia suficiente, una de las ventajas de este tratamiento es el fácil acceso, la administración oral y el bajo costo.
  • Progestinas:
    falta evidencia de alta calidad respecto a estos medicamentos; incluso pueden promover el crecimiento celular del fibroma uterino. Pueden ser útiles en algunos casos, pero su uso se ha asociado con cambios histopatológicos que pueden ser confundidos con leiomiosarcoma o tumores de músculo liso con potencial maligno desconocido, como aumento en la celularidad y actividad mitótica.
  • LNG-IUS (levonorgestrel-releasing intrauterine system):
    sirve para controlar el sangrado uterino anormal, con aumento en la hemoglobina, hematocrito y ferritina. La mayoría de los estudios no muestra cambios en el volumen de fibroma. Una vez colocado, el LNG-IUS es efectivo hasta por 5 años.
  • Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) y los moduladores del receptor selectivo de progesterona (SPRMs), son los que más evidencia tienen en reducir el volumen y los síntomas asociados a los fibromas.
    • Agonistas GnRH: se asocian con reducción del volumen uterino, del tamaño gestacional del útero, del volumen del fibroma, y duración de la hospitalización. Reducción de la pérdida de sangre e incisiones verticales en miomectomía e histerectomía.
      • Su uso es más benéfico en caso de fibromas uterinos grandes (>10cm) si la miomectomía va ser realizada por laparoscopia. Esto reduce tiempo quirúrgico, sangrado intraoperatorio y riesgo de transfusión de sangre.
      • Pueden ser útiles previo a la resección histeroscópica de miomas submucosos.
      • Es importante tener en cuenta que no deben ser usados de manera crónica debido a que se asocian con reducción de la densidad mineral ósea.
    • SPRMs:
      • Mifepristone y asoprisnil: se asocian con reducción del tamaño del fibroma y mejoría de los síntomas asociados.
      • UPA (ulipristal acetato): se asocia con mejoría de la calidad de vida, reducción del tamaño del fibroma, induce amenorrea.
      • Mifepristone: efecto inhibitorio del crecimiento del fibroma uterino, resolución de anemia, mejoría de los síntomas de menorragia, mejoría del sangrado y calidad de vida.
  • Antagonistas de GnRH:
    mejoría del sangrado, reducción del tamaño del fibroma. Beneficios: inicio de acción rápido (3 semanas luego del inicio del tratamiento). Se necesitan más estudios.
  • Moduladores selectivos del receptor de estrógenos:
    • Tamoxifeno: reduce sangrado, pero no cambia tamaño del fibroma. Efectos secundarios: mareo, engrosamiento endometrial benigno. Los estudios encontraron que los efectos negativos son mayores a los beneficios, por lo tanto, no se recomienda para el tratamiento de fibromas uterinos sintomáticos.
  • Inhibidores de aromatasa:
    no hay evidencia suficiente para soportar su uso en el tratamiento de fibromas uterinos.

Conclusiones:

  • Los fibromas uterinos son altamente prevalentes en las mujeres en edad reproductiva.
  • El tratamiento médico de los fibromas uterinos provee beneficio en el alivio de los síntomas y una oportunidad para preservar la fertilidad.
    • Dentro de las opciones terapéuticas, los agonistas de GnRH y SPRMs son los tratamientos médicos más efectivos, en donde la evidencia muestra reducción del volumen del fibroma y de los síntomas de relacionados con el sangrado menstrual.
  • La elección del tratamiento va a depender de los objetivos de la paciente, de la eficacia y necesidad de intervenciones repetidas.

Referencia:

Sohn, G. S., Cho, S., Kim, Y. M., Cho, C. H., Kim, M. R., & Lee, S. R. (2018). Current medical treatment of uterine fibroids. Obstetrics & gynecology science61(2), 192-201.


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